Fußballverband Sachsen-Anhalt

    Kreisfachverband Jerichower Land

 

 

Antrag

auf Auszeichnung mit der Ehrennadel

des Fußballverbandes Sachsen-Anhalt in der Stufe

Gold / Silber / Bronze

 

    Antragsteller:

    Name der Sportgemeinschaft           ………………………………………….. ……………………………………………………………………….

 

    Name / Anschrift des Antragstellers:  ……………………………………...……………………………………………………………………….

                                                                         ……………………………………. ………………………………………………………………………..

 

    Personalien des Auszuzeichnenden:

    Name, Vorname:                                     ...…………………………………….……………………………………………………………………….

    Wohnanschrift:                                        ……………………………………...……………………………………………………………………….

    geboren am:   …………………………………….                                           Mitglied im Verein seit:     ………………………………….

 

    Bisherige sportliche Auszeichnungen:

    Jahr   ……………………………                               welche?   ………………………………………………………………………………………..

    Jahr   ……………………………                               welche?   ………………………………………………………………………...…………….. 

    Jahr   ……………………………                               welche?   ……………………………………………………………………………...………..

 

    Bisherige haupt- und ehrenamtliche Funktionen im Sport:

    Von   …………………..  bis   …………………..  Art:   ……………………………………………….………………………….…………………….

    Von   …………………..  bis   …………………..  Art:   …………………………………………..…………………………………………………….

    Von   …………………..  bis   …………………..  Art:   ……………………………………………...………………………………………………….

  

    Kurzbegründung des Antrages:  (eventuell Anlage anfügen)

    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    …………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………..

    …………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..

    …………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..

   

 

    Termin der geplanten Auszeichnung:

    Datum: ………………………………….                  Anlass: ……………………………………………………………………………...…………..

    Ort, wo die Ehrung erfolgen soll:    ………………………………...………………………………………………………………………………

 

 

    …………………………………                                                                                      ….................……………………….
    Datum                                                                         Stempel                                             Unterschrift des Antragstellers

 

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    Stellungnahme des Kreisfachverbandes:

    Befürwortung                                    q                                                                       Ablehnung                             q

    Evtl. Begründung der Ablehnung:    …………………………..…………………………………………………………………………………..

    …………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

    …………………………………                                                                                          .................……………………….
    Datum                                                                         Stempel                                             Unterschrift des Kreisfachverbandes

 

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    Stellungnahme des Landesverbandes:

    Befürwortung                                    q                                                                         Ablehnung                            q

    Evtl. Begründung der Ablehnung:    ………..………………...…………………………………………………………………………………..

    …………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

    …………………………………                                                                                         ..................……………………….
    Datum                                                                         Stempel                                                     Unterschrift des FSA